____________________________________________________________________________№

____________

(служебная отметка)

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

По изучению мнения общественности относительно материалов проекта Схемы СКИОВО, включая НДВ, по бассейну реки Волга,

1. Информация об участнике общественных обсуждений

1.1 Ф.И.О._______________________________________1.2 Род занятий___________________________________________

1.3 Место жительства (населенный пункт, район, городской округ)_______________________________________________

1.4 Контактные сведения (при запросе ответа)_________________________________________________________________

1.5 Укажите Вашу цель водопользования или направление деятельности__________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

 (использую для: личных бытовых нужд; сброса сточных вод; забора водных ресурсов; др.  деятельность: проектные работы; научные исследования; охрана водных ресурсов; др.)

1.6 Наименование организации, адрес, телефон________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

(заполняется, если участник опроса представляет организацию)

2. Оценка проекта СКИОВО, включая НДВ, по бассейну реки Волга.

2.1 Оцените состояние водных объектов района (водного объекта, участка водного объекта)_________________________

(наименование территории, района, водного объекта, участка водного объекта)

________________________________________________________________________________________________________

(оценка состояния водного объекта: вода чистая, слабо загрязненная, грязная, экстремально грязная, водные ресурсы истощены; др.)

2.2 Оценка полноты представленных материалов СКИОВО, включая НДВ_________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

2.3 Какое влияние на состояние водных объектов может оказать использование СКИОВО

Состояние водных объектов (нужное подчеркнуть):   а) улучшится          б) ухудшится         в) не изменится

потому что(дать пояснение):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.4 Укажите возможные негативные последствия, не учтенные в проекте СКИОВО, включая НДВ, после утверждения СКИОВО, включая НДВ___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.5 Ваша оценка проекта СКИОВО, включая НДВ_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.6 Ваши вопросы, замечания, пожелания, предложения________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Приложения к опросному листу : Наименование приложения__________________________________________________

__________________________________________________________________________________________на _____листах.

(заполняется при наличии у участника опроса замечаний, предложений, вопросов на отдельных листах)

Дата _________________                                                                                                                       Подпись________________